Een brokstuk wordt van een schip geladen in Recife.
© epa.
De crash met een toestel van Air France in 2009 was het gevolg van een opeenstapeling van menselijke fouten en onbetrouwbare instrumenten. Dat staat in het onderzoeksrapport dat de Franse dienst voor onderzoek van vliegtuigongelukken (BEA) donderdag heeft uitgebracht.
Het BEA-onderzoek naar de vliegramp nam drie jaar in beslag. Op grond van de bevindingen beveelt het BEA een betere opleiding voor piloten aan, en strengere vliegtuigeisen.
De Airbus A330-200 stortte tijdens een hevig onweer in het holst van de nacht neer op een vlucht van Rio de Janeiro naar Parijs. Het ongeluk, het bloedigste uit de geschiedenis van de luchtvaartmaatschappij, deed zich voor op ongeveer vijftienhonderd kilometer van het Braziliaanse vasteland, buiten het bereik van de radar. Alle 228 inzittenden kwamen om het leven.
Overtrek
Toen het vliegtuig in een overtrokken vlucht geraakte nam een van de co-piloten volgens de onderzoekers het fatale besluit het toestel omhoog te sturen. Als een vliegtuig te steil omhoog vliegt, ook wel 'overtrek' genoemd, verliest het draagvermogen, wat slechts kan worden herwonnen door naar beneden te sturen.
De twee piloten die op dat moment de cockpit bemanden beseften geen seconde dat het vliegtuig in overtrokken vlucht vloog, zei hoofdonderzoeker Alain Bouillard. De haperende sensoren van het toestel hadden hen op het verkeerde been gezet. Slechts een doorgewinterde bemanning, met een helder inzicht in de situatie, had een ramp volgens Bouillard kunnen afwenden. "De crew had de controle vrijwel helemaal verloren."
Boordcomputer
Volgens Robert Soulas, die bij de ramp zijn dochter en schoonzoon verloor, hebben de onderzoekers vastgesteld dat de boordcomputer de 'onjuiste informatie' toonde dat het vliegtuig neerwaarts dook. 'Om dat te compenseren trok de piloot het gas open om het toestel omhoog te trekken.'
Bij de presentatie van het onderzoeksrapport spraken de nabestaanden hun begrip voor de piloten uit. Die hadden te stellen met haperende instrumenten in omstandigheden die het uiterste van hen vergden, met tientallen alarmsignalen die om aandacht schreeuwden. Het inadequate optreden van de piloten was uitgelokt door 'meetfouten', vond Soulas. Wel had Air France de piloten in zijn ogen beter moeten trainen.
Lijnvlucht
Piloot Gerard Arnoux verdedigde het handelen van de Air France-bemanning. Die deed wat hen was aangeleerd. 'Een normale piloot op een normale lijnvlucht volgt de aanwijzingen van de boordcomputer', zei Arnoux.
Soulas merkte op dat fabrikanten al jaren op de hoogte waren van de problemen die de snelheidsmeters van het vliegtuig bij vorst ondervonden. Maar pas na de vliegramp gaven zij opdracht alle oude, niet vorstbestendige meters te vervangen.
Voor het eindrapport van de onderzoeksdienst bestudeerde het BEA onder meer de cockpit-opnamen die in de zwarte doos werden aangetroffen. Die werd na een peperdure en moeilijke zoektocht op de oceaanbodem gevonden.
Er loopt nog een strafrechtelijk onderzoek naar Air France en Airbus. De vliegmaatschappij en de vliegtuigbouwer worden verdacht van dood door schuld.