Patiënt MC Slotervaart overleden na haperen van pieper

Gespecialiseerde hulp voor een in levensgevaar verkerende patiënt in MC Slotervaart liet afgelopen zomer 12 minuten op zich wachten, omdat een pieper haperde. De reanimatiekar met apparatuur om de ademhaling over te nemen en de patiënt te defibrilleren, hoort binnen enkele minuten naast het bed te staan.

Toen de pieper niet werkte, rende een medewerker door de gang om alarm te slaan. Intussen werd de patiënt met de hand gereanimeerd. De patiënt overleed. Hoewel het ziekenhuis eind oktober failliet ging, heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd de melding van de calamiteit nog in onderzoek. 

Na het incident schreef de Calamiteitencommissie van het ziekenhuis naar de raad van bestuur een brief, die in bezit is van Het Parool. De brief bevat twee voorbeelden van falende piepers in de dagen na het sterfgeval.

Daarin staat dat ‘al langere tijd een zeer onveilige situatie [bestaat] door het niet functioneren van het piepersysteem, terwijl (...) geen passende veiligheidsmaatregelen worden genomen’. De commissie noemt dat ‘uitermate zorgwekkend’.

De brief bevat twee voorbeelden van falende piepers in de dagen na het sterfgeval. Een keer weigerde de pieper van de assistent chirurgie, ‘waardoor het hem veel moeite en tijd heeft gekost te achterhalen waar de oproep vandaan kwam. Gelukkig bleek het deze keer loos alarm’. Later gebeurde precies hetzelfde met de reanmatiepieper van de reanimatiecoördinator.

Kort voordat de brief werd gemaild, werd de Slotervaartdirectie op een personeelsbijeenkomst over de financiële malaise aangesproken op het sterfgeval: moeten we het niet hebben over de meneer die vorige week is overleden omdat de pieper het niet deed?

Nog dezelfde dag kreeg een aantal artsen walkietalkies van Motorola, bij wijze van noodmaatregel. ,,Liepen allemaal collega’s met zwarte portofoons aan hun broek,” zegt een ingewijde, die anoniem wil blijven. ,,Van die dingen die je vroeger als jongetje wilde hebben.”

Was de patiënt blijven leven zonder haperende pieper?

,,Waarschijnlijk niet,” zegt een woordvoerder van MC Slotervaart. Hij verwijst naar onderzoek door het Slotervaart zelf, waaruit de conclusie kwam dat het overlijden ‘waarschijnlijk niet te voorkomen [was geweest]‘ als de reanimatie ‘geolied’ was verlopen.

Een anonieme arts: ,,Feit is dat het sein weigerde in een noodgeval. Dat mag nooit gebeuren.”

Haperende piepers waren al jaren een bron van klachten van artsen. Een deel van de piepers, waaronder die van het reanimatieteam, is vijf jaar geleden vervangen. Veel andere artsen gebruikten onderling veel oudere piepers, die op de nominatie stonden voor vervanging.

Verschillende bronnen schetsen het beeld dat in de laatste maanden van het noodlijdende ziekenhuis beknibbeld werd op tal van zaken, waardoor artsen onvoldoende werden gefaciliteerd om hun werk goed te doen.

Bekijk hieronder de video waarin patiënten en medewerkers van het Slotervaarziekenhuis vertellen wat zij van het faillissement vinden: