Volledig scherm
© Getty Images

Chirurg: 'Ik amputeerde het verkeerde been'

InterviewVandaag werd bekend dat chirurgen in Nederlandse ziekenhuizen nog te vaak het mes in het verkeerde lichaamsdeel zetten of zelfs de verkeerde patiënt opereren. Ruim 10 jaar geleden amputeerde een Nederlandse chirurg het verkeerde been van een patiënt. Voor het eerst vertelt hij zijn verhaal. 'Het was een verschrikkelijke fout.'

 
'Je moet komen, er is iets heel naars gebeurd.' Met daarop de vernietigende mededeling: 'Je hebt het verkeerde been geamputeerd.'
Vaatchirurg die te horen krijgt dat hij een grote fout heeft gemaakt.

Tevreden zit de vaatchirurg in de koffiekamer uit te blazen. Een vast ritueel na een operatie. De beenamputatie van zojuist is vlot verlopen. Dan gaat de telefoon. 'Je moet komen, er is iets heel naars gebeurd.' Met daarop de vernietigende mededeling: 'Je hebt het verkeerde been geamputeerd.'

Het is inmiddels meer dan 10 jaar geleden dat de vaatchirurg de fout maakte. Maar hij vertelt er nu voor het eerst over. Anoniem, dat wel. Zijn naam hoeft niet in de krant. Het is vooral zijn vrouw die dat niet wil.

Oudere mevrouw
'Als vaatchirurg hoort amputatie bij je werk,' begint hij zijn relaas. 'De patiënt in kwestie was een al wat oudere mevrouw. Ze zat in een rolstoel. Ze had ernstige weefselschade door vaatproblemen. Eigenlijk waren beide benen niet meer goed. Maar uiteindelijk besloten we in overleg met haar dermatoloog nog een uiterste poging te wagen om haar linkerbeen te behouden. We zouden alleen haar rechterbeen amputeren. Dat was een duidelijke afspraak.'

Viltstift
Tijdens zijn opleiding had de chirurg geleerd altijd met een viltstift rond te lopen om het te amputeren deel te markeren. 'Dat wilde ik die dag ook doen, maar toen ik bij de patiënte aankwam, had ze bezoek. Ik wilde niet in aanwezigheid van haar visite een kruis op haar been zetten. En ik wilde haar bezoek niet wegsturen, dus ging ik weer weg.'

In de status van de patiënte staat op dat moment wel dat ze voor een enkele amputatie komt, maar niet voor welk been. Ze is die dag wel telefonisch aangemeld bij de operatiekamer voor een amputatie van het rechterbeen. 'Maar dat is toen ook niet opgeschreven.'

De operatie staat gepland voor de volgende middag. De vaatchirurg ziet bij binnenkomst op de OK de patiënt liggen vanaf haar hoofd. Beide benen liggen nog 'vrij'. Ze is al onder narcose. 'Om haar rechterbeen zat verband met een drain.'
 
Denkfout
Op dat moment maakte ik de denkfout: dat been, daar gebeurt nog wat mee, die moeten we behouden. Het andere been moest eraf, beredeneerde ik. 'Vervolgens ging ik mijn handen schrobben, een proces wat zo'n 10 minuten in beslag neemt. Ondertussen werd ze door het team geprepareerd. Toen ik binnenkwam kon ik meteen beginnen, haar been lag klaar voor amputatie. De operatie verliep vlekkeloos. Dacht ik.'

Een halfuur na de operatie belt de dermatoloog, de behandelend arts van zijn patiënte. Zijn stem klinkt verbaasd, geschrokken, als hij de woorden uitspreekt dat de chirurg het verkeerde been heeft geamputeerd. Het is een alles veranderende boodschap, zijn wereld lijkt even stil te staan.

'Ik schrok me rot. Ik zakte bijna in elkaar. Ik zei dingen die ik liever niet wil herhalen. Dat ik dit nog moet meemaken, dacht ik. Dat ik zo'n enorme fout in het laatste jaar van mijn carrière moest maken. Ik zat in elk geval lang genoeg in het vak om te weten dat je dit soort zaken niet moet ontkennen.'

Niet alleen
Meteen na het telefoongesprek belt de vaatchirurg de ziekenhuisdirecteur en legt hem uit wat er zojuist is gebeurd. 'Hij reageerde heel elegant. 'Niet alleen jij hebt dit gedaan.' Het klopt, niemand van het team heeft zich afgevraagd of ik wel het goede been amputeerde.'

Incident gemeld
De directeur meldt het incident meteen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en bij de recherche. Standaardprocedures. 'De politie moest onderzoeken of ik zwaar lichamelijk letsel had toegebracht.'

Even later, als de overdonderende boodschap een beetje is bezonken, belt de chirurg naar de echtgenoot van zijn patiënte. Hij nodigt hem en zijn zoon uit voor een gesprek.

'Ik stond natuurlijk niet te springen, de familie confronteren met de fout die ik had gemaakt. Maar ik moest het uiteraard doen. Ik had wel steeds in mijn achterhoofd dat haar linkerbeen zeer waarschijnlijk ook niet meer te redden was geweest. Dat is absoluut geen excuus, hoor.'

'Het was meer een doekje voor het bloeden. Daardoor reageerden ze wel begripvol, heel reëel. Ik legde uit hoe vervelend ik het vond. Als ik een nog te redden been had geamputeerd, weet ik niet of ik er nu nog zo had bijgezeten.'

Excuses misplaatst
Ook gaat hij langs bij de patiënte wier verkeerde been hij heeft geamputeerd. 'Ja, wat moet je zeggen? Excuses maken voelde zo misplaatst. Ik vertelde haar dat ik het heel vervelend vond wat er was gebeurd. Ook zij reageerde begripvol. 'Ja, dokter,' zei ze zachtjes, 'niemand doet met opzet iets verkeerd.'

Geen vervolging
Het Openbaar Ministerie gaat niet over tot vervolging. 'Kijk, hier heb ik de brief nog. De familie deed geen aangifte en achteraf bleek dat het linkerbeen alsnog had moeten worden geamputeerd.'

Bij de Inspectie moet hij zijn verhaal uitgebreid vertellen. 'Ze wilden vooral weten hoe het fout heeft kunnen gaan, om ervan te leren, om dit soort fouten in de toekomst te voorkomen. Als ik zie hoe uitgebreid de controles nu zijn, dan verbaast het me wel dat verwisselingen nog steeds gebeuren. Maar ik heb er ergens ook wel begrip voor, het blijft mensenwerk, al is dat absoluut geen verontschuldiging.'