Volledig scherm
De bevruchting van een eicel volgens de ICSI-methode. © PR

IVF-fout UMC te wijten aan hoge werkdruk en gebrek aan leiding

Hoge werkdruk en het ontbreken van voldoende leiding hebben ertoe bijgedragen dat in het fertiliteitslaboratorium van het UMC Utrecht in december 2016  de vrees ontstond dat eicellen foutief waren bevrucht. Dat blijkt uit een vandaag gepubliceerd onderzoeksrapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

De ontdekking, vlak voor Kerstmis 2016, door een laborant dat eicellen van een patiënte in contact waren gekomen met zaadcellen, terwijl die in de procedure nog niet waren toegevoegd, leidde tot veel onrust en commotie, met name bij stellen die op de afdeling in behandeling waren. Gevreesd werd dat vrouwen in de voorgaande periode bevrucht waren door sperma van een ander koppel. Die mogelijkheid leek bij 26 stellen te bestaan. Uit dna-onderzoek bleek die vrees later ongegrond. Het laboratorium draaide maandenlang op halve kracht. Patiënten moesten uitwijken naar andere ziekenhuizen voor behandeling. 

Werkdruk

De besmetting met vreemde zaadcellen vloeide voort uit het gebruik van een verkeerd type pipet dat een laborant gebruikte om sneller te kunnen werken. De inspectie stelt vast dat de werkdruk op het fertiliteitslaboratorium hoog was door toegenomen belangstelling voor IVF en ICSI behandelingen, maar ook voor nieuwe technieken.

Hoewel bij geen van de ouders die onderzoek wensten bij het kind dna van een vreemde vader is aangetroffen, resteerde voor het ziekenhuis en patiënten nog ethische vragen omtrent ingevroren embryo’s. Het UMC riep hiervoor een Moreel Beraad in het leven om juridische en medisch ethische vragen te beantwoorden. Dit leidde ertoe dat het ziekenhuis geen embryo’s teruggeplaatst waarvan het vaderschap niet is getest. 

Afgewenteld

De inspectie stelt nu vast dat het UMC Utrecht een groot aantal verbetermaatregelen heeft doorgevoerd en de verantwoordelijkheid niet heeft afgewenteld op de betrokken laborant. het laboratorium is vergroot, er zijn extra medewerkers aangetrokken  en procedures aangescherpt.

Het UMC stelt in een reactie vast dat de inspectie heeft geconstateerd dat de verbetermaatregelen op het Fertiliteitscentrum goed zijn ingevoerd en de zorg is verbeterd en gewaarborgd. Daarnaast is de kans op herhaling van een dergelijk incident gereduceerd, aldus het ziekenhuis.

In samenwerking met indebuurt Utrecht

Utrecht